Лечение при заболевании почек

Общие принципы лечения при заболевании почек

Лечение при заболевании почек

Общие принципы лечения при заболевании почек

Лечение при заболевании почек

Лечение должно быть комплексным, дифференцированным (с учетом нозологической формы, стадии, фазы заболевания и т. п.) и строго индивидуализированным. Комплексом лечения предусматриваются диета, режим, в том числе трудоустройство, медикаментозная терапия, физиотерапия, курортное лечение (климатическое и бальнео-питьевое), внепочечное «очищение» организма (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция), пересадка почки.

Курортное лечение

Курортное лечение

рекомендуется строго дифференцированно: климатотерапия показана в фазу ремиссии при хроническом гломерулонефрите, а также амилоидозе, для реабилитации реципиентов после пересадки почки, при нефротическом и мочевом синдромах. Бальнео-питьевое курортное лечение показано больным в период ремиссии инфекционно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей, а также больным после пересадки почки (пиелонефрит) и с мочевыми диатезами. Курортное лечение противопоказано при почечной недостаточности, высокой гипертензии (более 32,0/14,7 кПа), нарушении уродинамики и общих тяжелых заболеваниях.

Пересадка почки

Пересадка почки

показана при тяжелой степени почечной недостаточности, обусловленной хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, врожденными нефропатиями, первичным нефросклерозом. Чаще производится в возрасте 15-50 лет. Операция пересадки почек противопоказана при органических заболеваниях сердца, печени, легких, центральной нервной и эндокринной систем, язвенной болезни, злокачественных новообразованиях, острых инфекционных заболеваниях.

После успешной пересадки нормализуются показатели гомеостаза, исчезает анемия, нередко нормализуется артериальное давление. В течение всей жизни реципиентам почечных трансплантатов проводят поддерживающую иммунодепрессивную терапию.

Методы внепочечного очищения

Методы внепочечного очищения

(экстракорпоральный, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция) применяются при ОПН и тяжелых степенях ХПН.

Физиотерапия

Наиболее часто при остром и хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите используют УВЧ, индуктотермию, микроволновую терапию, Лечение противопоказано при гематурии.

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия

показана, главным образом, при воспалительных заболеваниях инфекционного генеза, в случаях связи гломерулонефрита с перенесенной инфекцией (ангина, пневмония и др.) и обострения очагов хронической инфекции. Выбор и методика (доза, длительность и т, п.) применения антибактериальных препаратов определяется

формой заболевания (острая, хроническая), течением, видом возбудителя, данными антибиотикограммы и функциональным состоянием почек, а также использованием методов внепочечного очищения.

Этиотропным медикаментозным лечением при пиелонефрите предусматривается последовательное либо параллельное применение антибактериальных препаратов с учетом формы заболевания (острая, хроническая), данных антибиотикограммы, реакции мочи. Целесообразно назначать прерывистые циклы, чтобы в интервалах между ними оценить эффективность лечения, провести общеукрепляющую терапию и фитотерапию (отвары полевого хвоща, медвежьих ушек, почечного чая, брусники и др.).

Препаратами выбора являются производные нитрофурана (фурадонин, фурагин и др.), нафтиридина, кислота налидиксовая, нитроксолин, сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (Сульфадиметоксин, бактрим). Более эффективно ректальное введение препаратов.

Прекращают этиотропную терапию при выздоровлении от острого заболевания либо наступлении ремиссии при хроническом процессе.

Патогенетическая терапия назначается при иммунных (аутоиммунных) заболеваниях (гломерулонефрит, коллагеновые нефропатии и т.д.), а также с целью подавления тканевой несовместимости при пересадке почки; предусматривает раздельное, последовательное либо комплексное применение глюкокортикоидов (преднизолона, триамцинолона, ацетонида, метилпреднизолона и др.), цитостатических средств (циклофосфан, меркаптопурин и др.), индометацина, гепарина, дипиридамола, реже - ибупрофена.

Глюкокортикоиды, цитостатические средства и гепарин целесообразнее назначать при нефротическом синдроме, индометацин - при мочевом без выраженной гипертензии и почечной недостаточности.

Глюкокортикоиды применяют в восходящей дозе (от 15 до 120 мг/сут преднизолона либо эквивалентное количество других препаратов) в течение 3-5 нед, Затем через каждые 2-3 дня суточную дозу ежедневно уменьшают на 5-10 мг до полной отмены. В случае перехода на поддерживающее лечение препарат вводят в дозе 10-20 мг ежедневно или через день.

Показанием для отмены является выздоровление больного, улучшение и стабилизация течения заболевания, ухудшение состояния больного, появление побочных явлений и осложнений. В период лечения, особенно при введении максимальных доз, целесообразно назначать большое количество калия (диета, калия оротат и т. п.), антацидные препараты. При обострении очагов хронической инфекции вводят антибиотики. Повторное и длительное применение показано в случаях стероидозависимости. При остром отторжении почечного трансплантата, подостром злокачественном гломерулонефрите, коллагеновых нефропатиях назначают по 0,5-1 г преднизолона в 1 сут ежедневно либо через день (3-4 раза).

Цитостатические средства применяют в дозе 1-3 мг/кг массы тела в течение 2-3 мес, затем (в случае эффективности) переходят на поддерживающие дозы (1/2 дозы).

Гепарин назначают при заболеваниях почек и почечных сосудов (25 000-30 000 ЕД в 1 сут в течение 3-5 нед). Потом вводят антикоагулянты непрямого действия либо дипиридамол в дозе 200-400 мг/сут.

Дипиридамол можно использовать одновременно с гепарином.

Индометацин применяют в дозе 2 мг/кг массы тела в 1 сут в течение 1,5-6 мес и более, то есть до выздоровления больного и стабилизации процесса. При возникновении осложнений (повышении артериального давления, снижении функций почек) препарат отменяют. Рекомендуется сочетанное применение патогенетических средств.

При амилоидозе эффективны унитиол и аминохинол, при подагрической нефропатии - аллопуринол, при паранеопластических нефропатиях - химиотерапевтические препараты.

Симптоматическая терапия направлена на снижение гипертензии, ликвидацию и уменьшение отеков, анемии, геморрагического диатеза, сердечной недостаточности, коррекцию водно-электролитных и других метаболических нарушений и дезинтоксикацию. Проводится по общепринятым методикам.

Симптоматическая терапия занимает центральное место при ХПН, характеризующейся многообразием нарушений со стороны различных систем и органов. При использовании гипотензивных препаратов следует стремиться к постепенному снижению артериального давления, помня о возможности кумуляции некоторых препаратов (метилдофа). Артериальное давление нужно поддерживать на уровне 22,7/13,3 кПа.

Мочегонные препараты назначают в различных сочетаниях (препараты, уменьшающие реабсорбцию натрия, + осмотические вещества, препараты белка + препараты, уменьшающие реабсорбцию натрия) и максимальных дозах под контролем водно-электролитного баланса.

В случае геморрагического диатеза используют гемостатические средства, препараты кальция, витамины, этамзилат, желатиноль, проводятся гемотрансфузии.

Для лечения анемии применяются витамины группы В, анаболические вещества (метандростенолон, феноболин и др.), при снижении Нв переливают эритроцитарную массу.

При сердечной недостаточности показаны гликозиды (в случае почечной недостаточности дозу снижают на 1/3-1/2г), спазмолитические средства, эуфиллин, препараты калия (под контролем), а также мочегонные препараты.

С целью коррекции водно-электролитного обмена и других метаболических нарушений, помимо диуретических средств, вводят препараты кальция, калия, папашин, аммония хлорид, растворы глюкозы с инсулином, бикарбонат натрия, альмагель. При этом строго контролируются уровень гипертензии, водный баланс, электролитемия, электролитурез, кислотно-основное состояние и т. д.

Для коррекции нарушений метаболизма жиров применяют клофибрейт (по 0,25 г 3 раза в сутки при нормальной функции почек и 2 раза при почечной недостаточности) в сочетании с кислотой никотиновой либо дипиридамол (по 0,05 3 раза в 1 сут) в течение 1 мес.

Дезиитоксикационной терапией предусмотрены коррекция водно-электролитных нарушений, введение гемодеза, леспенефрила, препаратов, улучшающих функцию печени.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия: применяют этиотропные, патогенетические и симптоматические средства.

Методика применения наиболее часто используемых при заболеваниях почек медикаментов

Название препарата Суточная доза Длительность цикла
Этиотропные
Бактрим 1 таблетка 3—4 раза 10-14 сут
Гентамицина сульфат 0,4 мг/кг (2—3 раза) 7 сут
Левомицетин 0,5 г (4 раза) 7—10 сут
Сульфадиметоксин 0,5 г (2 раза) 7—10 сут
Производные нитрофурана 0,05—0,1 г (3—4 раза) 7—10 сут
Нитроксолин 0,1 г (3—4 раза) 10—14 сут
Полусинтетические пенициллины 500 000 ЕД (3—4 раза) 7—10 сут
Эритромицин 200 000 ЕД (6 раз) 7—10 сут
Патогенетические
Гепарин 12 500 ЕД (2 раза) 3—5 нед
Преднизолон 50—120 мг* 3—5 нед
Дипиридамол 150—400 мг 1—2 мес
Имдометацин 0,2 мг/кг массы тела 2—4 мес
Аэатиоприн 1—3 мг/кг 1—3 мес
Меркаптопурин 1—3 мг/кг массы тела 1,5—3 мес и более

• При отторжении почечного трансплантата и проведении пульс-терапии в случаях злокачественных гломерулопатий глюкокортикоиды вводят в дозе 0,5— 1,0 в 1 сут.

Необходимость медикаментозной терапии возникает в связи не только с воздействием на процесс в почках, а и с возможностью интеркуррентных заболеваний (пневмония, ангина и т. д.).

Особенности применения медикаментозной терапии определяются ведущей ролью почек в экскреции многих медикаментов и их метаболитов, наличием нарушений обмена электролитов, воды и белков (гипопротеинемия), облигатной нефротоксичностью некоторых медикаментов (мономицин, фенацетин и др.), иммунным (аутоиммунным) генезом многих заболеваний почек. В таблице:

Название препарата Побочные явления Осложнения
Глюкокорти-коиды Гахикардия, вегетативная дистония, ацидизм, гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, фосфатурия, кратковременная гипертензия, преходящая глюкозурия и гипергликемия, небольшое увеличение гематурии, повышение уровня остаточного азота в крови, гипераминоацидурия, эозинопения, лимфопения, гипокалиемия, гипокальциемия, тенденция к гипермагниемии, преходящее снижение клубочковой фильтрации, рубцы, растяжения на коже, угри, гипертрихоз, фотодерматит, язвенный стомагит, гингивит, регионарное отложение жира, остеопороз, нарушение менструального цикла Панкреатит, язвы пищеварительной системы, сахарный диабет, злокачественная гипертензия, гематурия, холестаз, билиарный цирроз, жировая дистрофия печени, атрофия коры надпочечников, системный* васкулит, катаракта, психоз, тяжелый гиперкортицизм, тромбофлебит, асептическнй некроз костей, глаукома, кератит, экзофтальм, миопатия, кардит грибковые и паразитарные инвазии, эпилептиформный синдром, лейкемоидные реакции
Цитостатические средства Цитопения, эозинопения, лимфопения, диспепсия, геморрагический цистит, аменорея, нарушение сперматогенеза, алопеция Панцитопения, язва желудка, гепатит, дерматит, гнойно-септические заболевания, язвенный стоматит, геморрагический цистит, энтерит, колит, лейкоз, лимфома
Индометацин Диспепсия, понос, сонливость, звон в ушах, нарушение остроты зрения, головная боль, головокружение, изжога, аллергия, гематурия, тенденция к лейкопении и тромбоцитопении, снижение функции почек Диспепсия, понос, геморрагический колит, упорная головная боль и головокружение, депрессия, гастродуоденальные язвы, аллергия, гипертензия, гиперкалиемия
Гепарин Аллергические реакции, небольшая гематурия, понос, депигментация и локальное выпадение волос, остеопороз, тромбоцитопения Геморрагический диатез, аллергические реакции, геморрагический энтерит, гипотензия паралитическая и динамическая непроходимость кишок
Дипиридамол Тахикардия, преходящая гипотензия, вегетативная дистопия, головная боль, аллергия -
Аминохинолины Аллергические реакции, небольшое усиление эритроцитурии, диспепсия, дерматит, депигментация волос Аллергозы, угнетение гемопоэза, reматурия, диспепсш кератолатия, пигментный ретинит ОПН, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, сахарный диабет, аллергия, снижение остроты зрения
Мочегонные средства Анорексия, диспепсия, запор, понос, тахикардия, экстрасистолия, боль и судороги в икроножных мышцах, ги-перуракемия, гиперазотемня, гипохлоремия, гипонатриемия, гипергликемия, гипокалиемия, тромбоцитопения, дерматоз
-
Гипотензивные средства Диспепсия, понос, запор, сухость во рту, гиперсаливация, гиперемия и отек слизистой оболочки носа, тахикардия, брадикардия, головная боль, головокружение, сонливость, снижение лактации, галакторея, гинекомастия, снижение либидо и половой потенции, обострение язвенной болезни Коллапс, нервнопсихические нарушения, аллергия, гемолитическая анемия, гепатит, холестаз, гранулематоз печени

представлены побочные явления а осложнения, встречающиеся при наиболее часто используемых медикаментах. При почечной недостаточности необходимо снижать дозу следующих препаратов: азатиоприн, аминогликозиды, амфотерицин В, атропина производные, барбитал, гепарин, гентамицин, дигоксин, доксициклин, инсулин, канамицин, кодеин, колимицин, коргликон, маннитол, мепробамат, меркаптопурин, метициллин, метотрексат, метилдофа, клофибрейт, кислота налидиксовая, нитрофураны, новокаинамид, оксациллин, пенициллин, промедол, ристомицина сульфат, салицилаты, стрептомицин, строфантин, сульфаниламиды, тетрациклины, изониазид, фенамин, хинидин, цефалоридин, циклофосфамид.

Применение нежелательно: амфотерицин, гентамицин, канамицин, промедол, стрептомицин, сульфаниламиды, тетрациклины, изониазид, цефалоридин.

Режим

Режим

должен быть щадящим, особенно при наличии нефротического и (либо) гипертензивного синдромов, почечной недостаточности. Противопоказана работа, связанная с переохлаждением (особенно в условиях повышенной влажности), резкой сменой температуры, воздействием нефротропных факторов химической (фосфорорганические вещества, соли тяжелых металлов, некоторые антибиотики и т, д.) и физической (лучистая энергия, ультразвук, вибрация и др.) природы. Больные с тяжелым нефротическим синдромом, злокачественной гипертензией, тяжелой почечной недостаточностью - нетрудоспособны.

Беременность и роды не противопоказаны при мочевом синдроме в случае стойкой стабилизации (ремиссии) заболевания. Нефротический и гипертензивный синдромы, почечная недостаточность, врожденные и семейные нефропатии - абсолютные противопоказания к беременности и родам.

Диета

Диета определяется в основном ведущим синдромом заболевания. При изолированном мочевом синдроме рекомендуется физиологическая норма белков, жиров, углеводов и жидкости, небольшое ограничение поваренной соли. В случае заболеваний мочевых путей из рациона исключают приправы и специи (лук, чеснок, горчица, перец и т. д.).

Больным с нефротическим синдромом назначают физиологическую норму белка плюс количество его, теряемое с мочой. Содержание углеводов и жиров не ограничивается. Количество жидкости определяется величиной диуреза (плюс 400-500 мл на экстраренальные потери), Прием поваренной соли ограничивается в соответствии с тяжестью нефротического и (либо) гипертензивного синдромов.

Диета больных с почечной недостаточностью должна быть низкобелковой с преимущественным ограничением белков растительного происхождения (суточное количество белка при концентрации креатинина в плазме крови 354-442 мкмоль/л составляет 40 г, а при 530-884 мкмоль/л-20 г), высококалорийной, содержать много солей калия (кроме случаев олигурии и анурии), кальция, витаминов, микроэлементов. Прием жидкости должен быть увеличен при начальной степени ХПН и в полиурической фазе ОПН. В терминальной фазе ХПН, при олигурии и анурии количество жидкости определяется в зависимости от водного баланса (диурез может быть меньше количества принятой жидкости не более, чем на 15-20%).

Преимущество (особенно при почечной недостаточности) имеют белки, содержащие незаменимые аминокислоты, продукты с высоким уровнем солей калия (кроме олигурии и анурии), витаминов, микроэлементов. Не следует употреблять в большом количестве пищу, содержащую легкоусваиваемые углеводы и богатую насыщенными жирами. При амилоидозе рекомендуются продукты, богатые крахмалистыми веществами.

Противопоказаны алкогольные напитки, мясные и рыбные навары, кофе, какао.

Для улучшения вкусовых качеств продукты растительного происхождения и яйца можно подвергать любой кулинарной обработке. Мясо и рыбу можно жарить и тушить после предварительного проваривания.

При заболеваниях почек (кроме пиелонефрита) разрешают употреблять в пищу лук, чеснок, перец, горчицу, хрен, тмин и другие пряности. Укроп, петрушка применяются при заболеваниях почек и мочевых путей. Больным пиелонефритом рекомендуется клюквенный и брусничный морсы.

RSS-материал